練功前病因診斷書
 
姓名:___________     年齡:_______     身高:_________   體重:________ 腰圍：_______
 
開始練功日:_________
 
練功前症狀--請根據以上症狀確實勾選:
 
1、    □高血壓        2、    □心臟病     3、    □糖尿病，病史說明:_______________  
4、    □經常性失眠     5、    □肥胖      6、    □尿酸        7、   □五十肩    
8、    □脊髓受傷       9、    □偏頭痛     10、   □手腳冰冷     11、  □便秘
12、  □腰酸背痛       13、  □肩頸酸痛    14、  □膝蓋無力   15、  □腎臟病
16、  □腸胃炎         17、  □視力不清    18、  □眼睛乾澀   19、 □十二指腸潰瘍
20、  □腹大           21、 □四支無力   22、 □皮膚過敏   23、 □氣色不佳
24、 □手汗           25、 □掉髮       26、 □白頭髮     27、 □精神狀況不佳
28、 □全身搔癢       29、 □富貴手     30、  □氣喘       31、 □皮膚粗糙
其他：

照片：
1、全身正面
2、全身側面